ご予約ﾒｰﾙﾌｫｰﾑ
〜お願い〜
最近ﾒｰﾙ着信拒否設定により､当院からご返信できない場合があります｡お手数ですが､ﾄﾞﾒｲﾝ｢kobe-chuoh.com｣｢chuoh-clinic.co.jp｣を許可して頂くか着信拒否設定を解除してから送信してくださる様お願い致します｡
ﾄﾗﾌﾞﾙ防止の為､予約日の前日までに必ずご確認のお電話をお願いし致します｡
0120-884-796
*
印は必須項目です｡
氏名(漢字)
*
：
氏名(かな)
*
：
E-Mail
*
：
住所
*
：
例)神戸市中央区八幡通り4-2-13 タイホービル4F
ご年齢：
歳
電話番号
*
：
(携帯･PHSでも可)
緊急連絡先：
(上記と違う場合のみ)
連絡方法
*
：
電話
E-mail
予約希望日時(ｲﾝﾀｰﾈｯﾄでのご予約は､本日より
3日後以降
の希望日と限らせていただきます｡3日以内でのご希望日の場合は､お電話
0120-884-796
にて承ります｡)
第一希望
*
：
月
日
10:00〜12:00
12:00〜14:00
14:00〜16:00
16:00〜18:00
第二希望：
月
日
10:00〜12:00
12:00〜14:00
14:00〜16:00
16:00〜18:00
第三希望：
月
日
10:00〜12:00
12:00〜14:00
14:00〜16:00
16:00〜18:00
治療内容
*
：
包茎
早漏
亀頭増大
陰茎増大
長茎
ｼﾘｺﾝﾎﾞｰﾙ
ﾊﾟｲﾌﾟｶｯﾄ
亀頭部のﾌﾞﾂﾌﾞﾂ
ED
ワキガ・多汗症
その他
具体的内容：
(できるだけ詳しくお書きください)
お支払方法：
現金
ｶｰﾄﾞ
医療ﾛｰﾝ
〜お手数ですがｱﾝｹｰﾄにお答えください〜
当院のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞを何でお知りになられましたか?
雑誌･新聞広告
WEB検索
関連ｻｲﾄからのﾘﾝｸ
ﾊﾞﾅｰ広告
知人の紹介
その他
｢雑誌･新聞広告｣を選択された方へ。その雑誌･新聞名は何ですか?